Het SKGZ

Wat doet het SKGZ?
De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering beoordeeld geschillen tussen patiënten en de zorgverzekering. Dit houd in; in het geval wanneer de zorgverzekeraar geen vergoeding uitkeert voor een bepaalde behandeling, operatie of medicijn, kan de patiënt bij de SKGZ bezwaar maken. Er zijn dan 2 stappen: eerst word er bemiddeld. Komt hier niets uit, dan buigt de geschillencommissie van het SKGZ zich over de zaak. Deze brengt dan een bindend advies uit.
Deze geschillenprocedure vergt heel veel van de patiënt.
Dit komt doordat deze zelf zijn verdediging tegen de juridische afdeling van de zorgverzekeraar dient te voeren en allerlei medische en juridische argumenten moet verzamelen. Het SKGZ helpt de patiënt namelijk niet inhoudelijk, maar oordeelt alleen over wat er door beide partijen word aangedragen. Afhankelijk van de afwijzingsgronden van de verzekeraar, moet je als patiënt bijvoorbeeld inhoudelijke wetenschappelijke informatie aandragen waarom een behandeling aan de stand van wetenschap en praktijk voldoet. Dit is heel veel werk. En voor personen die lijden aan ENS eigenlijk niet te doen. Het kán allemaal wel....maar in de praktijk dus eigenlijk niet.

Het Zorginstituut
Het SKGZ wint informatie in bij het Zorginstituut, o.a. als het geschil gaat om het toepassen van DBC codes. Dit zijn codes waaronder ziekenhuizen behandelingen declareren aan de zorgverzekeraar. De codes bestaan uit een cijferreeks en een omschrijving. Bijvoorbeeld: 13A38949 - Amputatie ledemaat en een maximum bedrag wat er vergoed word.
Het Zorginstituut is onderdeel van de Nederlandse Zorg Autoriteit, die de maximum bedragen vaststelt.

Hoe ik geen €9000,- vergoed kreeg maar €3600,-
(en in werkelijkheid €27.000 moest betalen)
Als je een operatie of behandeling in het buitenland moet of wil laten uitvoeren, moet je dit van te voren aanvragen bij je Zorgverzekeraar.
Dit heb ik gedaan. Het grootste (en duurste) onderdeel was een operatie waarbij implantaten achter de neusschelpen werden geplaatst ter behandeling van ENS.
Ook werd er een op maat gemaakte septal button geplaatst in mijn van kinds af aan geperforeerde neustussenschot.

"Computer says: No" -- (Citaat uit Little Britain sketch)
De zorgverzekeraar paste een code toe, te weten: 15A884 -"herstel neustussenschot bij een afwijking aan het neustussenschot".
Omdat het om een buitenlands, niet gecontracteerd ziekenhuis ging, was de maximum vergoeding €1800,- doordat deze code werd toegepast. Terwijl de gehele operatie + button plaatsing c.a.€7200,- kostte.
Eerst dacht ik nog dat er een fout was gemaakt, waarbij de implantaten over het hoofd waren gezien. Die hadden namelijk niets met het septum te maken. De ingreep bestond uit 2 gedeeltes namelijk: implantaten in de zijwanden van de neus + een gat dichtmaken in het septum met een septal button. Maar nee hoor, dit was gewoon de enige code waaronder ze de vergoeding uit wilden keren, en dan ook nog uit coulance, stond erbij. Er is een andere DBC code, te weten 15B833 - "herstel van de neus, uitgebreide operatie bij een vormafwijking bovenste luchtwegen". De maximum vergoeding hiervan bedraagt €4500,-.

Omschrijving DBC codes
Het is natuurlijk wel belangrijk om te weten wat de ínhoud dan is, van "Herstel van de neus, uitgebreide operatie bij een vormafwijking van de bovenste luchtwegen". Ik heb de NZA en Zorgautoriteit hierover opgebeld, terwijl ik me voordeed als belangenbehartiger van een gehandicapte patiënt. Mij werd toen verteld dat dit de enige omschrijving was en er verder geen uitgebreidere descriptie van de inhoudelijke operatie/technieken bestond. Ook was er niet bepaald of het om een ín of úitwendige operatie van de neus ging. Ziekenhuizen schijnen een programma te hebben, waarbij ze in voeren wat de handelingen zijn geweest en dan word er automatisch een code gegenereerd. Dat was alles wat ik te weten kwam.
Ik had gedacht; misschien gaat het om een uítwendige vormafwijking, maar nee hoor, dit was geen criterium. Een inwendige vormafwijking kon ook. Nou...de vorm van mijn neusschelpen werd hersteld, met de implantaten. De vorm was namelijk beschadigd. Deze omschrijving paste dus precies bij mijn operatie. Dit, en nog vele andere argumenten, droeg ik aan ter verdediging.
De clou is: operaties in het buitenland worden dus niet vergoed als ze niet onder een bepaalde code kunnen worden geschoven. En ook al kunnen ze wél onder een bepaalde code worden geschoven, dan nog worden ze afgewezen. Kijk maar.

Citaat uit het oordeel van de SKGZ geschillencommissie:
"6.22. Het Zorginstituut heeft meegedeeld de door de ziektekostenverzekeraar gehanteerde zorgproductcode passend te vinden. Voor zover het Zorginstituut kan nagaan, bestaat geen specifieke zorgactiviteit voor het aanbrengen van implantaten achter de neusschelpen. De commissie volgt het Zorginstituut hierin. Dat het Zorginstituut niet heeft onderbouwd waarom de gehanteerde zorgproductcode voldoet, geeft de commissie geen aanleiding van het advies af te wijken. Kennelijk is de behandeling die valt onder de DBC 109799019 (15B833) niet vergelijkbaar met de bij verzoekster verrichte operatie en houdt dit verband met het feit dat hierbij sprake is van een 'uitgebreide operatie'. "

Kanniewaarzijn....
Dus, was gebeurd hier eigenlijk? De instantie die de codes en vergoedingen bedenkt, zegt over een operatie die overduidelijk wél onder een bepaalde code valt, dat het niet zo is.
De geschillencommissie van het SKGZ neemt deze informatie, zonder hier verder op in te gaan, over. Het hoogste orgaan maakt een fout, die een lager orgaan gewoon overneemt. Hiervan ben ik de dupe geworden. Omdat het SKGZ dit opperde heb ik namelijk 2 van deze zelfde operaties ingediend in 1 keer. Het moest namelijk 2 keer gebeuren, helaas pindakaas is het niet in 1 keer goed gegaan. En daarom krijg ik in 1 keer dus veel te weinig geld terug, op oneigenlijke gronden. Heel dom van mij, maar ik kon zelf geen wijs worden uit hoe het nu allemaal werkt. Ook hierom schrijf ik dit allemaal op, zodat andere mensen er tenminste iets nog aan kunnen hebben.
Bedankt, Zilveren Kruis. Bedankt, SKGZ. Bedankt, Zorginstituut.
Deze afwijzing was echt een opstekertje voor mij, na alle energie die ik hierin heb gestoken, met mijn zielige noosje, 4 dagen na een zware 3e hersteloperatie, alleen met kerst, achter de pc.
Regels zijn regels, en als de regels niet kloppen of niet goed worden toegepast, zijn het nog steeds de regels. Dit is Nederland met zijn zeer goed georganiseerde zorgsysteem. In andere landen moet je als kind 12 uur per dag in een kledingfabriek werken, dus ik moet niet zeuren. Maar het is toch niet zo leuk.

Ergens klopt het ook niet: als het ziekenhuis patiënten kapotmaakt, moet de zorgverzekering dit betalen.

Voor de geïnteresseerden; lees hier de gehele zaak in het openbare uitspraken register van het SKGZ.
https://www.kpzv.nl/document/603ac2bb-7007-45a6-bb30-fa2dcfff9292

Deze uitspraak is de gereviseerde versie. De eerdere, daar is Zilveren Kruis tegen in verweer gegaan, ondanks dat het bindend is. Dit is voor mij gunstig, omdat ik nu die 2e operatie met nog betere argumenten kan bestrijden. Die ik dan eerst even moet zoeken, lijdend met elke ademhaling, want dat vergeten de mensen voor het gemak maar even....
er staat dat ik al geld uitgekeerd heb gekregen, maar er is nog geen 1 cent op mijn rekening gestort. Hoe ze dáárbij komen...?

In de eerdere uitspraak werd vooral ingegaan op de injecties, en waren de operatie'tjes (die het duurst waren) eigenlijk een bijzaakje. Ik zal die eerdere uitspraak proberen op te zoeken en nog plaatsen.

N.N.B.: er is nieuws omtrent deze uitspraak. Zilveren Kruis is in verweer gegaan tegen het feit dat er géén 2 operaties zijn aangevraagd ter beoordeling. Dit komt mij goed uit, want nu zijn ze tenminste niet allebei op dezelfde gronden afgewezen. Nu moet ik dus de 2e en ook alvast de 3e, van de rib aanvragen.
Ik ben er alleen geestelijk zo slecht aan toe dat ik niet meer in staat ben om deze zaak op te pakken. Dit heb ik ook gemeld bij het SKGZ, en ik wacht op maatschappelijk werk wat mij misschien kan helpen. Ik kan er niet meer in mijn eentje aan werken, omdat ik dan de hele tijd moet huilen. Deze situatie heeft me zo kapotgemaakt, alles bij elkaar, dat ik het gewoon niet meer kan. Triest, maar waar. Calimero.
Zilveren Kruis wel er wel blij mee zijn, dat ze weer zo'n zielig en zwak iemand hebben getroffen om de operaties van af te wijzen. Ik zal vast niet de enige zijn bij wie het zo is.

Ik ben er trouwens achter gekomen dat het ziekenhuis de rekening voor de celon niet heeft ingediend bij ZK. Echt waar. Er staat geen declaratie van het ziekenhuis voor het uitvoeren van de celon in mijn dossier.
.

Nederland
In Nederlandse ziekenhuizen worden ook behandelingen en operaties uitgevoerd waarvoor geen exact passende DBC code is. Ook worden er operaties uitgevoerd die niet aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoen. Maar hier gaat het zo: de arts opereert, vult een DBC code in op een formuliertje, stuurt dat naar de verzekeraar, en het geld word gewoon op de rekening van het ziekenhuis gestort door de zorgverzekeraar. Klaar. Heel makkelijk en zonder enig probleem.

Voor patiënten is het dan ook erg verwarrend om bijvoorbeeld het volgende te lezen op de website van de zorgverzekeraar, bij informatie over buitenlandse behandelingen:
"U krijgt een vergoeding voor ziekenhuisverpleging en dagbehandeling in een ziekenhuis en medicijnen die u in Nederland ook vergoed krijgt"
Nou, en dan bel je het ziekenhuis in Nederland op, en vraagt; word die en die operatie vergoed door de zorgverzekeraar?
"Ja hoor" zeggen ze dan "Daar hoeft u zich geen zorgen over te maken".
Vervolgens dien je een aanvraag in voor deze operatie in het buitenland, bijvoorbeeld als de wachtlijst in NL meer dan 2 jaar is die erg lang duren terwijl elke ademhaling een hel is, en dan kom je erachter hoe dat werkt, met die DBC codes.
Het is heel ondoorzichtig. Of, deze informatie:
'Expertisebehandeling in het buitenland'
"Krijgt u een expertisebehandeling in het buitenland? Bij Zilveren Kruis krijgt u een vergoeding voor deze behandeling.
Een expertisebehandeling in het buitenland is een behandeling waarvoor in Nederland de medische kennis ontbreekt"
Dan denk je; wauw, dat is mooi...maar er staat niet bij dat deze expertisebehandeling moet voldoen aan de "stand van wetenschap en praktijk". Dat zeggen ze er NIET bij van te voren.
Vervolgens wijst de verzekeraar de behandeling af, omdat hij niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Waargebeurd.
Ik ben naar het buitenland gegaan omdat: dr Dixon tegen mij zei: de resultaten zijn heel wisselend, met de rib implantaten. Tevens wilde hij mijn geperforeerde septum met kraakbeen dichtmaken. Dr Bodlaj raadde dit af; de ENS zou dan erger worden. Er viel niet met dr Dixon te praten over een andere manier om het septum dicht te maken. Nou ik ga natuurlijk niet nóg iets doen aan mijn neus was nog meer schade kan veroorzaken. Dus koos ik voor dr Bodlaj. De lange wachtlijst van 2 jaar bij dr Dixon was tevens van invloed op de keuze; 2 jaar rondlopen als zombie zag ik niet zitten. Als ik geen geld had kunnen lenen van mijn familie voor de dure operaties had ik destijds al euthanasie gepleegd, zo erg waren mijn klachten. De klachten van ENS zijn echter niet levensbedreigend en daarom worden ENS patiënten niet met voorrang behandeld.

Waarom ik dit allemaal vertel
Ik beschrijf mijn situatie (die niet echt meer te redden is) zodat andere mensen nu ook weten hoe deze organisaties en de zorgverzekeraar te werk gaan. Ik heb als het ware een weg afgelegd die niet succesvol is verlopen en daar kunnen andere mensen dan nog voordeel van hebben. Door het wel goed te doen. Hopelijk heeft iemand er iets aan, ik bedoel, kijk uit met wat je aanvraagt bij de zorgverzekeraar en doe het meteen goed op papier. Dit kun je naar eigen inzicht interpreteren. Maar ja, hoe goed je het ook doet; als er door geschillencommissies een fout van hún adviesorgaan word overgenomen, dan kan ik nog zo goed mijn best hebben gedaan, zonder resultaat.
Ik hoop dat er vanuit de overheid actie kan worden ondernomen, want waar kun je terecht als semi overheidsorganen zoals het Zorginstituut het fout doen, en jij met de consequenties zit?

Ik ben ook erg benieuwd naar de codes die in Nederland gebruikt worden voor implantaten achter de neusschelpen, door de doktoren dan.

Juridisch, financieel of medisch advies
Als iemand nog advies voor mij heeft over wat en hoe ik hier verder nog aan kan doen, of een donatie wil maken, houd ik mij van harte aanbevolen. Wonderen gebeuren alleen in fictieve boeken en in films, maar je weet maar nooit tenslotte. Ik wou maar dat dit een fictieve situatie was, hahaha :). Dan had ik mijn neusschelpen tenminste nog.

Weergaven: 661